Autores: Valentina Rodríguez Martini, Julia Álvarez,
Rogelio Ribes Escudero, Fernando Mayorga Argañaraz
Servicio de Oftalmología del Hospital Alemán
Reporte de caso:
Mujer de 58 años de edad, médica ginecóloga, que concurre a la consulta en nuestro centro, tres meses después de haber sufrido un traumatismo en ojo izquierdo (OI) con un colposcopio, en el ámbito laboral. Presentaba como antecedentes una cirugía de LASIK hipermetrópico cuatro años previos. Al momento del accidente consultó en otro centro donde se le reposicionó el flap epitelial y se le colocó una lente de contacto (LDC). Refiere no haber concurrido a los controles posteriores por el advenimiento del aislamiento por la pandemia COVID-19.
A la exploración oftalmológica presentó agudeza visual mejor corregida (AVMC) de 20/20 en ojo derecho (OD) y 20/30 en OI, presión intraocular en 16 mmHg ambos ojos (AO), motilidad ocular y reflejos pupilares conservados. A la biomicroscopía (BMC) se constató en OI un crecimiento intraepitelial (Imagen 1) y fondo de ojos (FO) AO normal.
Se le realizó una tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT SA), donde se visualizan pequeñas áreas de hiperreflectividad compatible con los nidos epiteliales, además, se puede evidenciar zonas de adelgazamiento del flap corneal desde la periferia hacia el centro. A su vez, se observa el sector de amputación del flap por donde se produjo el crecimiento intraepitelial. (Imagen 2). La topografía presenta irregularidad en los anillos de plácido en OI concordante con la irregularidad epitelial. Se informa alterado el resultado del índice de dispersión objetiva (“Objective Scatter Index” u OSI) en el HD Analyzer, es un parámetro que brinda información respecto a la dispersión de la luz y a la calidad visual dependiendo de la opacificación de medios y la calidad de la lágrima.
Se llevó a cabo una conducta expectante administrando plasma rico en plaquetas. Luego de 6 meses del traumatismo presentó disminución de su visión en OI con AVMC de 20/50. Con el objetivo de evitar el melting corneal, retirar el crecimiento intraepitelial y mejorar la AV de la paciente, se decidió resolver quirúrgicamente el caso, realizando una flapectomía con desbridamiento y utilizando mitomicina C (MMC) como coadyuvante. Durante el procedimiento, al levantar el flap, se detectó un buttonhole central, motivo por el cual se decidió retirarlo. Luego se realizó pulido del lecho estromal con fresa, seguido por la colocación de MMC y, por último, se colocó una lente de contacto terapéutica (Imagen 3).
Revisión del tema
El crecimiento intraepitelial en pacientes operados de LASIK se produce por el desarrollo de células epiteliales por debajo del flap, es decir, en la interfase epitelio-estroma, y ocurre en el 0 al 20% de los pacientes 1,2. La mayoría de los casos son asintomáticos, no progresan e incluso no requieren tratamiento. Existe un pequeño porcentaje (0.92%) que puede presentar disminución de la AV, astigmatismo, melting del flap, cicatrización, irregularidad de la superficie, sensación de cuerpo extraño y fotosensibilidad 1,2.
En la biomicroscopía se pueden observar nidos blanco-grisáceos en la interfase epitelio-estroma más predominantemente cercanos a los bordes del flap, donde puede existir tinción positiva de fluoresceína y, cuando es de larga data, áreas de fibrosis. Es más frecuente en pacientes operados de Lasik de tipo hipermetrópico, en reoperaciones, y principalmente dentro del primer mes postquirúrgico ³. Aumenta el riesgo en pacientes con defecto epitelial postquirúrgico, erosiones recurrentes, traumatismo, inflamación, mala adherencia y disrupciones del flap (buttonholes). Generalmente, se produce un crecimiento por implantación intraquirúrgica o migración de las células madre limbares.
Dentro de las posibilidades terapéuticas descritas en la bibliografía se encuentra el lifting del flap y remoción de las células con debridamiento mecánico, en combinación con otras terapias. La queratectomía fototerapéutica (PTK) es útil para remover el crecimiento intraepitelial central, generando además un resultado refractivo positivo, pero no es efectivo para remover las zonas periféricas, pudiendo provocar astigmatismos irregulares 2,3. El alcohol y la MMC evitan recidivas, pero pueden tener efectos tóxicos, dañan los queratinocitos, causando queratitis lamelar difusa y pudiendo generar un flap melting. También pueden utilizarse adhesivos de fibrina o suturar flap, lo cual permitiría un correcto posicionamiento entre el flap y el lecho estromal. Otra opción de tratamiento es la amputación del flap, mencionado principalmente en casos de queratitis infecciosa sobre el mismo 4.
Eligiendo el tratamiento indicado para cada caso, los resultados finales de la agudeza visual suelen ser favorables ². Las nuevas tecnologías, como el femtosegundo, permiten que los bordes del flap sean más regulares, disminuyendo la probabilidad de que se genere el crecimiento intraepitelial si comparamos con los realizados con el microqueratomo.
Conclusión
El crecimiento intraepitelial es una complicación postquirúrgica del Lasik poco frecuente, generalmente asintomática en sus comienzos. En los pacientes en los que amenace el eje visual, es de buena práctica instaurar un tratamiento inmediato. Existe un abanico de posibilidades terapéuticas; sin embargo, no se ha establecido ninguna como Gold Standard.
Conociendo las distintas técnicas, debe estudiarse cada caso en particular y adaptarse a las circunstancias para brindarle al paciente la mejor terapia posible. Finalmente, individualizando el tratamiento, suelen lograrse buenos resultados visuales. En nuestra paciente se decidió llevar a cabo la combinación de dos técnicas descritas, por un lado, el debridamiento con colocación de MMC y por el otro la amputación o flapectomía con una excelente evolución postquirúrgica.
