Por Leon von der Emde, MD, Ali Al Taweel y Tiarnán D. L. Keenan, FRCOphth.
Biografías:
El Dr. van der Emde es investigador de la División de Epidemiología y Aplicaciones Clínicas del Instituto Nacional del Ojo e Institutos Nacionales de Salud en Bethesda, Maryland, y científico clínico del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Bonn, en Alemania.
El Sr. Al Taweel es estudiante de cuarto año de medicina en la Universidad de Bonn.
El Dr. Keenan es médico clínico especializado en enfermedades médicas de la retina en el Instituto Nacional del Ojo. Este trabajo ha sido financiado por el Programa de Investigación Intramural del Instituto Nacional del Ojo e Institutos Nacionales de Salud.
Puntos clave
- La Escala de Severidad Simplificada AREDS se diseñó para realizar una predicción sencilla del riesgo de degeneración macular relacionada con la edad en la práctica clínica, proporcionando estimaciones del riesgo en un periodo de cinco años, a partir de dos características maculares evaluadas en ambos ojos.
- La escala se ha actualizado para incluir la atrofia geográfica no central como parte del resultado, en línea con las definiciones modernas; las estimaciones del riesgo solo son ligeramente superiores.
- La escala se ha actualizado por segunda vez para incorporar las pseudodrusas reticulares (RPD) como característica de riesgo adicional. La escala sin RPD tiene estimaciones de riesgo casi idénticas a las originales, mientras que la escala con RPD tiene estimaciones de riesgo aproximadamente el doble.
- Estas escalas han incrementado la precisión predictiva, manteniendo su simplicidad para la categorización general del riesgo en la práctica clínica, , el asesoramiento pronóstico, el seguimiento personalizado y la recomendación de intervenciones personalizadas.
La predicción del riesgo es fundamental en la degeneración macular relacionada con la edad no avanzada. Es importante para el asesoramiento al paciente, el seguimiento personalizado, la repetición de imágenes, los planes de monitorización domiciliaria y las recomendaciones personalizadas de intervenciones médicas. Sin embargo, son diferentes enfoques en distintos entornos. 1–3 En la práctica clínica, aquellos que privilegian la simplicidad y la facilidad de uso suelen ser los más apropiados.
Por ese motivo, hace exactamente 20 años, el Grupo de Investigación sobre Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad desarrolló la Escala de Severidad Simplificada AREDS para la DMAE.3
El objetivo fue desarrollar una escala de severidad de fácil acceso para la DMAE no avanzada, que permitiera a los médicos asignar niveles de riesgo de progresión a cinco años fáciles de recordar, basados en una clasificación sencilla que se pudiera obtener mediante un examen clínico o una fotografía en color del fondo del ojo.
A continuación, analizaremos la escala en detalle y describiremos las últimas actualizaciones.
La escala original
En resumen, se asigna un punto por la presencia de las drusas grandes y a las anomalías pigmentarias en cada ojo; estos se suman entre ambos ojos para obtener una puntuación final que varía de 0 a 4 (en personas sin drusas grandes, se asigna un punto a las drusas de tamaño mediano en ambos ojos). En la escala original, las estimaciones del riesgo a cinco años se basaban en el resultado de la DMAE avanzada, definida como DMAE neovascular o atrofia geográfica central. Ahora, incluimos la AG no central en nuestras definiciones de DMAE tardía. 4 Dado que la AG es mucho más frecuente en la incidencia no central y que hay más tratamientos disponibles para ralentizar la expansión de la AG hacia la mácula central, las predicciones precisas de la incidencia de la AG deben incluir todos los casos de AG.
5,6 La escala original se basaba en solo dos características maculares. Sin embargo, cada vez se reconoce más la pseudodrusas reticulares como una tercera característica de riesgo macular. 7,8 La presencia de RPD aumenta el riesgo de DMAE tardía, incluso teniendo en cuenta el riesgo añadido de las drusas blandas y las anomalías pigmentarias.
Esto significa que las escalas de gravedad que no tienen en cuenta las RPD tenderán a subestimar el riesgo en los ojos con RPD y a sobreestimarlo en los ojos sin RPD. Estos puntos motivaron a los grupos de investigación AREDS y AREDS2 a realizar dos actualizaciones consecutivas de la escala. 4
Figura 2. (Gráficos a la izquierda) Comparación de la escala de gravedad simplificada original de AREDS con la nueva escala de gravedad con la primera actualización únicamente. Escala original (arriba). La nueva escala con la primera actualización, que incluye la atrofia geográfica no central en el resultado (abajo).
Primera actualización de la escala
Esta incluyó la AG no central en la definición del resultado y la primera actualización se realizó recalculando las estimaciones de riesgo a cinco años, utilizando el conjunto de datos original del AREDS, basado en la definición moderna de DMAE tardía. De este modo, la AG no central forma ahora parte del resultado, mientras que, anteriormente, se consideraba una característica de riesgo dentro de la categoría de anomalías pigmentarias.
Con este resultado ampliado, esperábamos que las estimaciones de riesgo aumentaran, ya que la GA no central es dos veces más frecuente que la GA Central en cuanto a incidencia. 5 Sin embargo; las estimaciones de riesgo solo aumentaron marginalmente, ya que el cambio en el resultado se vio compensado por la reducción de la definición de anomalías pigmentarias. De hecho, las estimaciones de riesgo son muy similares a las originales. 3 En la práctica, esto significa que se puede seguir utilizando la escala original, a pesar de la inclusión de la GA no central en el resultado.
Figura 3. Escala simplificada de gravedad de la DMAE actualizada por el AREDS. Se muestran las tasas de progresión de cinco años de la degeneración macular relacionada con la edad avanzada en ambos ojos, según la presencia de pseudodrusas reticulares en cualquiera de los ojos (No = ausentes; Sí = presentes).
Segunda actualización de la escala
En esta escala se incorpora el estado de las pseudodrusas reticulares (RPD) junto con las dos características existentes. Una opción era desarrollar una escala única con niveles del 0 al 6 (es decir, considerando tres características en cada ojo), ponderando las tres características por igual. Pese a esto, habría comprometido tanto la simplicidad como la precisión, ya que el riesgo asociado a las drusas grandes es mucho mayor que el asociado a la RPD.7,9 En su lugar, el enfoque más eficaz fue dividir la escala en dos, generando una escala para las personas con RPD y otra para las personas sin RPD. De esta manera, ambas escalas siguen pareciéndose a la versión original, con niveles del 0 al 4 clasificados a partir de las drusas y las anomalías pigmentarias de la misma manera.3
Para las personas sin RPD, las estimaciones de riesgo son aproximadamente del 0,5, 4, 12, 25 y 50% para los niveles 0-4. Afortunadamente, estas estimaciones son casi idénticas a las cifras de la versión original. Cabe destacar que la escala mantiene la característica duplicación del 12% al 25% y al 50%, lo que facilita la memorización de las estimaciones. En la práctica, esto significa que la escala original puede seguir utilizándose, siempre que el paciente en cuestión no presente RPD en ninguno de los dos ojos.
Para las personas con RPD, las estimaciones de riesgo son notablemente más altas, como era de esperar, con aproximadamente un 3, 8, 30, 60 y 70% para los niveles 0-4. Son alrededor del doble que las de la escala sin RPD en los niveles medios. El grado de riesgo es más del doble en la parte inferior de la escala y menos del doble en la parte superior, donde el riesgo comienza a saturarse. En la práctica, los médicos pueden recordar estos valores o aplicar la regla general de que el riesgo se duplica relativamente en los niveles medios, con excepciones en los en los extremos de la escala.
Figura 4. Casos ejemplares, con y sin pseudodrusas reticulares que representan diferentes niveles de riesgo en la Escala de Severidad Simplificada final. Imágenes de oftalmoscopia láser confocal multicolor con escaneos lineales de tomografía de coherencia óptica que muestran cuatro ojos representativos con sus riesgos a cinco años de progresión a degeneración macular relacionada con la edad avanzada, basados en la suposición de características similares en ambos ojos. (A) drusas grandes (flechas verdes), sin RPD: 12%; (B) drusas grandes, con RPD (flechas naranjas): 29%; (C) drusas grandes y anomalías pigmentarias (flechas negras), sin RPD: 50%; (D) drusas grandes y anomalías pigmentarias, con RPD: 72%.
Clasificación de pseudodrusas reticulares
La clasificación del estado de RPD por el centro de lectura no estaba disponible en el AREDS, ya que era anterior a la llegada de las imágenes multimodales. Para solucionarlo, se proporcionaron grados de RPD mediante la clasificación por inteligencia artificial de las fotografías en color del fondo de ojo del AREDS. En concreto, los autores utilizaron 8,000 pares de imágenes de autofluorescencia del fondo de ojo CFP del AREDS2 para entrenar un algoritmo de aprendizaje profundo que detectara la presencia de RPD en CFP.
10,11 El algoritmo demostró un rendimiento preciso en un conjunto de pruebas de validación del AREDS2, así como en un conjunto de datos europeo independiente. Dado que se pasaron por alto un pequeño número de casos con RPD, las estimaciones de riesgo a cinco años podrían estar ligeramente sobreestimadas en la escala de ausencia de RPD, aunque el rendimiento del algoritmo puede ser relativamente similar a los niveles de sensibilidad y especificidad previstos en la práctica clínica habitual, en la que pueden pasarse por alto casos muy sutiles de RPD.
La clasificación de la RPD en la práctica clínica es factible, ya que se detecta con mayor precisión mediante la tomografía de coherencia óptica (OCT)(así como en la reflectancia del infrarrojo cercano, que suele acompañar a las imágenes de OCT (figura 5).12,13 Para los médicos menos familiarizados con la clasificación de la RPD, cada vez estarán más disponibles algoritmos de inteligencia artificial para la detección automatizada, o bien, se puede utilizar la escala independiente de la RPD.
Figura 5. Pseudodrusas reticulares en imágenes de reflectancia en el infrarrojo cercano (izquierda) y tomografía de coherencia óptica (derecha). La imagen NIR muestra el RPD como una extensa red entrelazada de lesiones hiporreflectivas rodeadas por áreas de hiperreflectividad. Algunas lesiones tienen apariencia de diana. La imagen OCT muestra el RPD como material hiperreflectivo sobre el epitelio pigmentario retiniano, especialmente, en la mácula temporal distal. Diversas lesiones se observan como montículos de material hiperreflectivo que alteran la zona elipsoidal (EZ, es decir, estadio 2), mientras que otras son cónicas y atraviesan la EZ (estadio 3; flecha verde). Temporalmente a la fóvea, también se observan drusas blandas, que comprenden lesiones no cónicas de material hiperreflectivo debajo del EPR.
Validación externa en el conjunto de datos AREDS2
Las tres nuevas escalas también se sometieron con éxito a una validación externa en el conjunto de datos independiente AREDS2. Dado que los conjuntos de datos AREDS y AREDS2 se desarrollaron a partir de 11 y 82 centros clínicos de todo Estados Unidos, respectivamente, es probable que las escalas sean altamente generalizables. Sin embargo, ambos conjuntos de datos se basaron en poblaciones de estudio predominantemente caucásicas, por lo que se desconoce la generalizabilidad de las escalas a otras poblaciones.
Conclusión
La Escala de Severidad Simplificada AREDS ha sido objeto de dos importantes actualizaciones. La primera da como resultado una escala independiente de la RPD que se ajusta a las definiciones modernas de DMAE avanzada al incluir la GA No Central en el resultado. Las estimaciones de riesgo son ligeramente superiores a las de la escala original.
La segunda, mejora la precisión predictiva al incorporar la RPD y la escala se divide en dos. La escala sin RPD tiene estimaciones de riesgo casi idénticas a las de la escala original mientras que la escala con RPD tiene estimaciones de riesgo que son aproximadamente el doble. En general, la escala simplificada de gravedad AREDS actualizada ofrece una herramienta refinada y clínicamente relevante para predecir la progresión a la DMAE tardía y ha mejorado la precisión del pronóstico, pero sigue siendo sencilla para la categorización accesible del riesgo en la práctica clínica. RS
Referencias:
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