La cirugía de catarata en el paciente con glaucoma: cinco formas de amar el glaucoma en su cirugía de cataratas

Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 20 de octubre al miércoles 23 de octubre 2019, en el Hotel Double Tree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com


Introducción

La cirugía de catarata en el paciente con glaucoma se presenta con algunos de- safíos únicos y también con algunas oportunidades únicas para ayudar a los pacientes a lograr mejoras de la presión intraocular con menos medicamen- tos tópicos para glaucoma. Esta reseña pone de relieve algunas de las cuestio- nes más comunes que surgen cuando se realiza una cirugía de catarata en pacien- tes con glaucoma. Vamos a hablar sobre porqué es importante hacer un cuidado- so examen preoperatorio, buscando específificamentelapseudoexfoliacióny practicando gonioscopia cuando fuera necesario. A continuación, hablaremos sobre como realizar procedimientos de glaucoma coadyuvantes con cirugía de catarata en pacientes seleccionados. Esto implica tanto la comprensión de quien es un candidato adecuado para cirugía combinada de glaucoma, mínimamente invasiva (MIGS) y también cuáles pacientes con glaucoma avanzado o incontrolado, necesitan en úl-

tima instancia, de una remisión hacia un especialista en glaucoma para pro- cedimientos incisionales primarios para glaucoma. Además, las consideraciones para la elección de la lente intraocular y la forma en que pueden ser afectados

por el glaucoma merecen atención espe- cial en nuestro entorno actual, con una variedad disponible de lentes monofo- cales, multifocales y tóricas. Por último, es sumamente importante establecer ex- pectativas adecuadas tanto en nuestros pacientes, como en nosotros mismos como cirujanos para pacientes con glau- coma que necesitan cirugía de catarata.

1. Pseudoexfoliación:

El síndrome pseudoexfoliativo es algo que puede ser fácilmente identifica- do en la evaluación preoperatoria, pero también es fácil pasarlo de largo si la se- dimentación es sutil (Figura 1a y 1b). No debemos dudar a la hora de utili- zar cualquier tipo de ayuda intraope- ratoria disponible para estos pacientes. La tinción capsular puede ser muy útil si el reflejo rojo o la dilatación pupilar es subóptima; esto puede hacer que sea más fácil ver los primeros signos de in- suficiencia zonular y/o llevar a cabo una difícil capsulorrexis. Además, el uso de dispositivos de expansión del iris es con frecuencia útil. Realizar una mayor re- xis, puede hacer más fácil la extracción de un gran cristalino con menos estrés y también minimizar la fimosis capsular posquirúrgica. Cuando uno se enfrenta con la extracción de una catarata don- de es evidente que hay una mala estabi- lidad capsular, una técnica de prolapso o un prolapso parcial combinado con una técnica de corte, pueden ser útiles. Una limpieza cortical con una boqui- lla de irrigación y aspiración bimanual, también es útil para minimizar el estrés zonular. Los anillos de tensión capsular pueden ser de particular utilidad en esta población, especialmente si sólo hay pérdida zonular parcial (Figura 2); sin embargo, esto no va a asegurar un saco capsular, que tiene más de tres horas re- loj de dehiscencia1.

2. Examinar el ángulo de la cámara anterior preoperatoriamente:

La gonioscopia es a menudo una téc- nica subutilizada en cuanto a su uso

particular de mostrarnos cuándo los pa- cientes corren mayor riesgo de cirugía de catarata complicada. Si se presentan sig- nos de recesión en ángulo en la gonios- copia, uno puede obtener una historia de trauma previo que quizás el pacien- te haya omitido, y esto puede presagiar debilidad zonular. Un ángulo estrecho en un paciente con pseudoexfoliación también debería alertar al médico sobre una mayor probabilidad de insuficien- cia zonular 2 ya que las zónulas débiles pueden provocar que todo el complejo del cristalino gire anteriormente y cau- se una cámara poco profunda (Figura 3). Por último, es crucial considerar el ángulo si uno está pensando en MIGS. Tiene que existir un ángulo abierto con una vista clara a fin de colocar un dispo- sitivo o realizar cualquier procedimien- to que implique la malla trabecular o el canal de Schlemm. Los pacientes con sinequia anterior periférica o, por otro lado, escasos puntos de referencia en el ángulo, no pueden ser candidatos idea- les para estos procedimientos 3.

3. Pensar en procedimientos adjuntos para glaucoma:

Mientras que la cirugía de cataratas pue- de ser más compleja en pacientes con glaucoma, también nos ofrece una rara oportunidad de mejorar, tanto la visión como la presión en muchos pacientes con glaucoma de leve a moderado. Hay pruebas claras de que la cirugía de cata- rata por sí sola puede ser útil para redu- cir la presión intraocular, de manera más significativa en los pacientes con algún componente de glaucoma de ángulo es- trecho, pero también en los pacientes con pseudoexfoliación y glaucoma pri- mario de ángulo abierto (GPAA)4. Datos sobre MIGS nos muestran que la pre- sión intraocular puede reducirse aún más con procedimientos como la deriva- ción micro trabecular con stent 5, proce- dimientos de trabeculotomia ab-interno 6 y procedimientos supraciliares (Figura 4)7. Existe la ventaja que añaden poco riesgo, además de que participan solo en la cirugía de catarata. Este grupo de

procedimientos ha aumentado drástica- mente en popularidad en los últimos años y probablemente será cada vez más utiliza- do en el futuro 8.

Para algunos pacientes, los procedimien- tos para glaucoma mínimamente invasivos (MIGS) no ofrecen suficiente disminución de presión. Cuando la presión intraocu- lar es muy elevada y el paciente toma va- rios medicamentos para reducir la presión, especialmente cuando existe una significa- tiva pérdida del campo visual, entonces ne- cesitamos la opinión de un subespecialista en glaucoma para ver si la tradicional tra- beculectomía o cirugía con dispositivo de drenaje para glaucoma, es más apropiada. Cuando hay una verdadera necesidad de cirugía incisional para glaucoma debido a presión intraocular (PIO) incontrolada y simultáneamente una catarata significati- va visualmente, un enfoque combinado se considera apropiado. Generalmente, la ci- rugía de catarata debería realizarse en pri- mer lugar, y sin ninguna complicación. Es importante cerrar la incisión en córnea cla- ra con una sutura, en el caso combinado, debido a que las alteraciones de presión pueden afectar a la integridad de la herida. Además, el cirujano debe prestar especial atención a la ubicación de la paracentesis y de la herida principal de manera que no in- terfieran con la incisión de trabeculectomía o con el lugar de inserción del tubo. A pesar de las dificultades técnicas, nuestro grupo ha demostrado que los resultados refracti- vos son comparables a los de una cirugía solo de catarata 9.

4. Opciones de lente intraocular en pacientes con glaucoma

Figura 3. B-scan de un paciente con XFM y un ángulo de la cámara anterior poco profunda.

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Los pacientes con glaucoma controla- do leve y moderado, pueden ser conside- rados para lentes intraoculares tóricos o multifocales. Para la consideración de len- tes intraoculares premium en pacientes con glaucoma, el cirujano debe tener una lista mental de candidatos con glaucoma. Para una LIO Tórica: (1) ¿Sufre el paciente de as- tigmatismo irregular? (2) ¿Prevemos que el

paciente necesite un procedimiento futu- ro (trabeculectomía o tubo de derivación) que podría dar lugar a astigmatismo irre- gular? (Figura 5). (3) ¿Sufre el paciente de pseudoexfoliación que pudiera descentrar la LIO? La respuesta a todas estas preguntas debería ser NO. Para una LIO multifocal, todo lo que se enumera para la LIO tórica también se aplica. Además, los pacientes con pérdida del campo visual de moderada a avanzada (o con fuerte posibilidad de que avance la pérdida de campo visual) no son buenos candidatos para lentes multifocales porque su calidad visual ya está disminuida y es probable que queden descontentos con la visión de una LIO multifocal.

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En pacientes con escaso soporte zonular, el uso de las LIO multifocales y tóricas debe realizarse con extrema precaución ya que incluso pequeñas cantidades de descen- tración pueden marcadamente degradar la

la LIO pueden incluir: en el sulcus, cámara anterior, o LIO suturada. La colocación en el sulcus puede ser una buena opción si hay suficiente apoyo. Sin embargo, con la colocación en el sulcus puede existir el problema frustrante de fififimosis capsular detrás de la LIO (Figura 7). Esto puede ser lo suficientemente grave como para ser visualmente signifificativo y los resultados de capsulotomía YAG pueden ser decepcionantes (ya sea con dislocación de lente intraocular ore-formación de la fifimosis en un corto pe-

ríodo de tiempo). La vitrectomía anterior

limitada, con LIO de cámara anterior puede ser una excelente opción; sin embargo, re- quiere de una incisión más grande para la co- locación de la LIO y a menudo, de un largo periodo de recuperación visual. Una LIO fija- da escleralmente, por sutura o pegada, o una LIO fijada al iris, también es una buena alter- nativa en manos de un cirujano experto 10. Cualquiera que sea la opción, es clave tener un plan en marcha, con el personal de la sala de operaciones, con el personal de anestesia, con un cirujano vitreorretiniano, si fuera ne- cesario y, lo que es más importante, con el paciente, de modo que un caso más largo de lo habitual esté previsto y que el paciente se sienta cómodo.

5. Establecer expectativas realistas

Lo más importante es preparar adecuadamen- te a su paciente y a usted mismo, para las cir- cunstancias especiales que rodean a la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma. A los pacientes con debilidad zonular se les debe advertir que la cirugía puede durar más tiem- po y la recuperación visual puede ser más lenta que para un típico caso de cirugía de ca- taratas. Los pacientes que reciben una com- binación de cirugía MIGS deben comprender que no pueden tener suficiente disminución de la presión como para abandonar sus me- dicamentos tópicos, y los pacientes con glau- coma más avanzado, necesitan entender que su resultado visual final podría verse limita- do por su pérdida de visión glaucomatosa. Asimismo, como cirujanos tenemos que pre- pararnos para cirugías potencialmente más largas y más complicadas, y debemos tratar a cada paciente como individuo.

Conclusiones

Esta breve reseña de las cuestiones relacio- nadas con la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma fue concebida para resaltar los problemas comunes con soluciones sencillas. Si podemos enfocar nuestra cirugía de cata- rata en estos pacientes de una manera lógica y gradual y recordar estas importantes perlas de sabiduría quirúrgica, entonces los buenos resultados continuarán.

Referencias:

  1. Weber CH1, Cionni RJ. All about capsular tension rings. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jan;26(1):10-5.
  2. Varma DK, Simpson S, Rai AS, Ahmed IIK. Undetected an- gle closure in patients with a diagnosis of open-angle glau- coma. Can J Ophthalmol. 2017 Aug;52(4):373-378.
  3. Wellik SR, Dale EA. A review of the iStent(®) trabecular micro-bypass stent: safety and efficacy. Clin Ophthalmol. 2015 Apr 15;9:677-84.
  4. Lin SC, Masis M, Porco TC, Pasquale LR. Predictors of Intraocular Pressure After Phacoemulsification in Primary Open-Angle Glaucoma Eyes with Wide Versus Narrower Angles (An American Ophthalmological Society Thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2017 Oct 23;115:T6.
  5. Samuelson TW, Sarkisian SR Jr, Lubeck DM, Stiles MC, Duh YJ, Romo EA, Giamporcaro JE, Hornbeak DM, Katz LJ; iStent inject Study Group. Prospective, Randomized, Controlled Pivotal Trial of iStent inject Trabecular Micro- Bypass in Primary Open-Angle Glaucoma and Cataract: Two-Year Results. Ophthalmology. 2019 Mar 14. pii: S0161-6420(18)31990-0.
  6. Rahmatnejad K, Pruzan NL, Amanullah S, Shaukat BA, Resende AF, Waisbourd M, Zhan T, Moster MR. Surgical Outcomes of Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) in Patients With Open-angle Glaucoma. J Glaucoma. 2017 Dec;26(12):1137-1143.
  7. Vold S, Ahmed II, Craven ER, Mattox C, Stamper R, Packer M, Brown RH, Ianchulev T; CyPass Study Group. Two- Year COMPASS Trial Results: Supraciliary Microstenting with Phacoemulsification in Patients with Open- Angle Glaucoma and Cataracts. Ophthalmology. 2016 Oct;123(10):2103-12.
  8. Manasses DT, Au L. The New Era of Glaucoma Micro-stent Surgery. Ophthalmol Ther. 2016 Dec;5(2):135-146.
  9. Tzu JH, Shah CT, Galor A, Junk AK, Sastry A, Wellik SR. Refractive outcomes of combined cataract and glaucoma surgery. J Glaucoma. 2015 Feb;24(2):161-4.
  10. Kim EJ, Brunin GM, Al-Mohtaseb ZN. Lens Placement in the Absence of Capsular Support: Scleral-fixated Versus Iris-fixated IOL Versus ACIOL. Int Ophthalmol Clin. 2016 Summer;56(3):93-106.

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