La cirugía filtrante en su máxima expresión

Por Andrew Beers, editor asociado

La trabeculectomía sigue siendo una opción de tratamiento segura y eficaz para el glaucoma. A continuación, se presentan perlas quirúrgicas básicas para ayudar a obtener los mejores resultados posibles.

Para algunos profesionales de la medicina, la frase “si no está roto, no lo arregles” sigue siendo válida en su práctica. Las distintas opciones quirúrgicas para el glaucoma ilustran bien esta idea. La cirugía mínimamente invasiva de glaucoma (MIGS), los dispositivos de derivación tubular y la cirugía láser se utilizan con frecuencia en etapas tempranas; sin embargo, en algunos casos el paciente se presenta con presión intraocular (PIO) elevada y estos tratamientos no resultan opciones adecuadas para reducirla. Entonces, ¿qué alternativa queda?

Desde la década de 1960, la trabeculectomía ha sido un método probado y confiable en el arsenal de muchos cirujanos de glaucoma. Aunque el número de procedimientos realizados ha disminuido aproximadamente un 59 % desde 2011, continúa siendo una técnica segura y eficaz. De hecho, diversos estudios han demostrado que la trabeculectomía asociada a mitomicina C ofrece mejores resultados a largo plazo en comparación con la cirugía de derivación tubular. ^2-4

Es probable que la frecuencia de la trabeculectomía continúe disminuyendo conforme evolucionan otras opciones terapéuticas. No obstante, para los cirujanos más jóvenes dispuestos a asumir el reto de dominar este procedimiento, existen técnicas específicas que pueden contribuir a mejorar los resultados quirúrgicos. A continuación, especialistas en glaucoma describen las estrategias fundamentales para perfeccionar la trabeculectomía.

Dominar la creación de colgajos

Los cirujanos de glaucoma familiarizados con la trabeculectomía saben que la ampolla de filtración es el componente más crítico del procedimiento, ya que permite la filtración y, en consecuencia, la reducción de la PIO. Antes de crear la ostomía, deben realizarse colgajos conjuntivales y esclerales con el fin de posicionar adecuadamente la ampolla. Existen dos tipos principales de peritomía: basada en el fórnix y basada en el limbo. Asimismo, los colgajos esclerales pueden variar en forma y tamaño. Cada método tiene ventajas y desventajas que dependen del equipo disponible y de la experiencia del cirujano.

La Dra. Rachel G. Simpson, especialista en glaucoma del University of Utah Health System, señala que prefiere realizar colgajos basados en el fórnix, ya que permiten un mejor flujo posterior, lo cual resulta deseable en la trabeculectomía. Aunque este abordaje requiere un cierre más meticuloso, ofrece una excelente exposición anatómica.

“No observo desventajas reales en la realización de colgajos conjuntivales basados en el fórnix y, de hecho, considero que ofrecen varias ventajas”, señala James Tsai, MD, especialista en glaucoma y presidente de la New York Ear and Eye Infirmary of Mount Sinai.

“Una de ellas es que el cirujano no requiere un asistente quirúrgico entrenado. En contraste, con los colgajos basados en el limbo, la disección se realiza tan posteriormente que con frecuencia se necesita un asistente experimentado. Si el cirujano opera en un centro médico académico con residentes y fellows, los colgajos limbares son sin duda una opción válida. Sin embargo, en la práctica privada y/o cuando se opera sin asistencia, el colgajo conjuntival basado en el fórnix resulta mucho más sencillo de realizar.

Considero que otra ventaja de este abordaje es su utilidad cuando se emplea anestesia tópica subconjuntival y subtenoniana. En estos casos, es mucho más fácil lograr que la anestesia subtenoniana se dirija hacia planos posteriores al realizar un colgajo basado en el fórnix; basta con disecar el colgajo posteriormente para facilitar la adecuada distribución del anestésico en el fondo de saco”.

Por su parte, el Dr. Reza Razeghinejad, del Wills Eye Hospital de Filadelfia, destaca que una ventaja de los colgajos basados en el limbo es la menor incidencia de filtraciones tempranas en el posoperatorio. Sin embargo, estos colgajos suelen asociarse con ampollas de mayor tamaño, lo que puede favorecer la desecación, la disestesia y un mayor riesgo de infección.

Tras la peritomía, el siguiente paso es la creación del colgajo escleral. La forma y el tamaño no parecen influir de manera significativa en los resultados, siempre que el cirujano tenga la habilidad para suturarlo adecuadamente. Por ello, se recomienda perfeccionar la técnica con el tipo de colgajo con el que se tenga mayor experiencia.

“Recomendaría a los cirujanos dominar una sola forma de colgajo, en lugar de cambiar constantemente entre distintos abordajes”, señala Jonathan S. Myers, MD, especialista en glaucoma y jefe del Servicio de Glaucoma del Wills Eye Hospital, quien prefiere el colgajo escleral de forma cuadrada.

“Parte de la razón por la que me inclino por esta forma es que, en los casos rutinarios, es posible colocar una sutura en cada una de las dos esquinas posteriores y, si posteriormente se realiza una lisis de sutura con láser en la esquina temporal, esto puede favorecer la formación de una ampolla más posterior y temporal. Intento evitar las ampollas nasales debido a su mayor riesgo de disestesia”.

De manera similar al método del Dr. Myers, el Dr. Tsai realiza un colgajo rectangular. Ambos consideran que este diseño es considerablemente más fácil de ejecutar y suturar en comparación con el colgajo triangular, el cual ofrece menor margen de maniobra durante la sutura debido a su área limitada.

“Realizo un colgajo rectangular de tres por 2,5 milímetros a nivel del limbo», explica el Dr. Tsai. «Practico incisiones esclerales de espesor parcial perpendiculares al limbo circunferencial y avanzo aproximadamente 2,5 milímetros en sentido posterior; las incisiones se realizan de forma paralela, separadas entre sí por tres milímetros. Posteriormente, completo el colgajo rectangular conectando los bordes posteriores. En el caso de un colgajo triangular con una base de tres milímetros en el limbo, es necesario disecarlo con precisión para que el vértice quede aproximadamente 2,5 milímetros por detrás del limbo”.

El abordaje de la Dra. Simpson es ligeramente distinto, ya que emplea un colgajo de forma trapezoidal. No obstante, su principal énfasis al crear el colgajo escleral no radica en la forma, sino en la precisión de las líneas de disección. “Diría que la forma es menos relevante que lograr planos de disección limpios”, afirma. “Es fundamental que las líneas sean simétricas y regulares, evitando superficies irregulares. Cuantos más planos tisulares se generen, mayor será la tendencia del colgajo escleral a cicatrizar”.

Dispositivo Kelly Descemet Punch utilizado para crear la ostomía.

Foto: Dr. Reza Razeghinejad.

Estandarización de la ostomía

Los doctores Myers, Razeghinejad, Simpson y Tsai han sustituido el uso de cuchillas, que empleaban previamente, por el dispositivo Kelly Descemet Punch para la creación de la ostomía. Si bien múltiples compañías oftalmológicas han desarrollado sus propias versiones de esta herramienta, su diseño es sencillo y permite obtener ostomías de tamaño estandarizado, como señala el Dr. Simpson.

“En cada procedimiento se obtiene aproximadamente el mismo tamaño de ostomía”, afirma el Dr. Simpson. “Cuanta mayor previsibilidad se logre incorporar a este tipo de cirugía, mejores serán los resultados, especialmente considerando la cantidad de variables que resultan difíciles de anticipar”.

No obstante, el uso del Kelly Descemet Punch requiere cierta curva de aprendizaje. “En cirujanos con poca experiencia con este instrumento, al activar el dispositivo la punta puede desplazarse más de lo esperado”, explica el Dr. Myers. “Por ello, es fundamental controlar la punta durante su accionamiento para evitar afectar el iris u otras estructuras que no requieren intervención. Sin embargo, en cirujanos con experiencia, esta dificultad se supera con relativa facilidad”.

El Dr. Razeghinejad señala que, en ausencia de este dispositivo, prefiere utilizar una cuchilla muy afilada o tijeras de Vannas. “Realizar el corte dirigido hacia la esclerótica puede incrementar el riesgo de sangrado del tejido uveal o provocar inadvertidamente una hendidura de ciclodiálisis. Para minimizar estos riesgos, resulta más seguro crear la ostomía a nivel del limbo, ligeramente desplazada hacia la córnea”.

Aspectos técnicos de la sutura

Según refieren los cirujanos, las suturas liberables resultan especialmente útiles en pacientes con Tenon engrosado, en pacientes poco cooperadores o cuando no se dispone de lisis de sutura con láser. Foto: Reza Razeghinejad, MD.

A continuación, se procede a la sutura de los colgajos esclerales y conjuntivales. Por lo general, se emplean materiales distintos para cada uno: suturas de nailon para la esclerótica y suturas de Vicryl para la conjuntiva.

“Utilizo nailon 10-0 para la sutura del colgajo escleral, que puede liberarse mediante lisis de sutura con láser si es necesario”, señala el Dr. Myers. “En algunos pacientes con Tenon y conjuntiva muy gruesos, o con riesgo de sangrado, y cuando existe preocupación sobre la posibilidad de realizar lisis con láser, prefiero colocar una sutura externa liberable con nailon 10-0. Esta consiste esencialmente en un lazo unilateral en el lado escleral, lo que permite liberar la sutura desde el lado corneal. Su liberación es sencilla\”.

La Dra. Simpson adopta un enfoque similar para la sutura escleral, aunque utiliza un material con distinta resistencia tensil y diámetro. “Empleo nailon 9-0 para fijar el colgajo escleral y recurro posteriormente a la lisis de sutura con láser de argón si tengo previsto seccionar las suturas”, explica. “La única excepción es cuando realizo este procedimiento en pacientes muy jóvenes, con Tenon particularmente robusto o que se muestran muy aprensivos en la lámpara de hendidura; en esos casos, utilizo suturas liberables”.

En relación con el cierre de la peritomía, el Dr. Tsai prefiere utilizar una sutura que no requiera ser retirada, con el fin de no alterar la herida quirúrgica. “El Vicryl monofilamento 9-0 es una sutura absorbible con un tiempo de absorción predecible”, comenta. “Me agrada emplear Vicryl monofilamento 9-0 porque, cuando se absorbe completamente entre cuatro y seis semanas después, la herida presenta una cicatrización adecuada”.

“Utilizo suturas Vicryl 9-0 para realizar una sutura continua en un colgajo conjuntival modificado basado en el fórnix, confeccionado a 1,5 milímetros por detrás del limbo quirúrgico. Con un reborde conjuntival de 1,5 milímetros desde el limbo, es posible realizar una sutura continua de conjuntiva a conjuntiva. Para evitar que esta se afloje o se deshaga, entrelazo uno de cada dos puntos conjuntivales. Al finalizar el procedimiento, si identifico riesgo potencial de fuga, coloco suturas discontinuas adicionales con Vicryl 9-0”.

Predicción de los resultados de la trabeculectomía mediante inteligencia artificial

“Existen aplicaciones particularmente interesantes de la inteligencia artificial en la trabeculectomía”, señala James Tsai, MD, especialista en glaucoma y presidente de la New York Ear and Eye Infirmary of Mount Sinai. ¿De qué manera se integra la inteligencia artificial con la trabeculectomía? Tres estudios publicados entre 2022 y 2024 ilustran cómo la IA puede resultar valiosa para la predicción de los resultados quirúrgicos, contribuyendo a optimizar la atención de los pacientes.

En 2022, investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia Occidental desarrollaron múltiples modelos de aprendizaje automático para predecir los resultados de la trabeculectomía.⁵ El equipo analizó datos de 230 cirugías, de las cuales 104 casos fueron exitosos y 126 fracasaron al cabo de un año. Tras entrenar los distintos modelos, se evaluó su capacidad para identificar correctamente los casos exitosos y fallidos. El modelo de bosque aleatorio (random forest) fue el que mostró la mayor precisión, con un valor de 0,68 sobre 1,00.

En 2023, investigadores italianos realizaron un estudio en el que utilizaron modelos de IA para predecir los resultados de la trabeculectomía a partir de mediciones oculares.⁶ Además de registrar las tasas de éxito y fracaso en 102 casos (60,8 % de éxito y 39,2 % de fracaso), el equipo recopiló datos de imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT). El grosor y la reflectividad del estroma conjuntival, junto con la edad de los pacientes, fueron factores clave que permitieron al modelo de árbol de clasificación predecir los resultados de la cirugía filtrante con buena precisión.

En 2024, investigadores de la India desarrollaron tres modelos de aprendizaje automático para evaluar los resultados a cinco años de trabeculectomías realizadas en pacientes con glaucoma juvenil de ángulo abierto.⁷ Aunque se analizaron múltiples variables, los principales factores predictivos fueron la edad al momento del diagnóstico, la PIO basal preoperatoria, la duración del tratamiento médico previo, el grosor de la cápsula de Tenon, la técnica de fistulación escleral y el uso intraoperatorio de mitomicina C. Todos los modelos alcanzaron una precisión superior al 86 % al determinar la probabilidad de éxito o fracaso quirúrgico.

Manejo farmacológico perioperatorio

Los pacientes con glaucoma suelen recibir algún tipo de tratamiento farmacológico antes de la trabeculectomía. En determinados casos, puede ser conveniente suspender parte de este tratamiento previo a la cirugía con el objetivo de reducir el riesgo de inflamación e irritación conjuntival severa.

“En aquellos pacientes en los que la suspensión del tratamiento no implica un riesgo significativo, procuro interrumpir los fármacos potencialmente inflamatorios o irritantes para la conjuntiva una semana antes de la cirugía», comenta el Dr. Myers. “Inicio prednisolona cuatro veces al día una semana antes de la trabeculectomía. Los productos que contienen brimonidina son, con frecuencia, los que más irritación conjuntival producen y cuya suspensión puede beneficiar el resultado quirúrgico”.

En otros casos, puede ser preferible establecer un régimen previo a la cirugía para preparar adecuadamente la superficie ocular. En la práctica de la Dra. Simpson, los médicos suelen indicar colirios específicos, esteroides y tratamientos tópicos con el fin de disminuir el riesgo de inflamación e irritación severas.

“Me gusta optimizar la superficie conjuntival y la superficie ocular tanto como lo permita la seguridad del paciente”, señala la Dra. Simpson. “En aquellos pacientes cuya cirugía está programada con varias semanas de anticipación, intento preparar la superficie ocular. Esto suele incluir el uso intensivo de lágrimas artificiales, compresas tibias y, en algunos casos, el inicio precoz de esteroides tópicos para controlar la inflamación. Sin embargo, muchos pacientes requieren una trabeculectomía en un plazo corto, lo que limita la posibilidad de suspender los colirios. En estos casos, priorizo el uso de esteroides y la optimización de la superficie ocular con lágrimas artificiales, sin centrarme tanto en la suspensión del tratamiento previo”.

Durante la cirugía, se emplean antimetabolitos para reducir el riesgo de fracaso de la ampolla de filtración. La mitomicina C puede administrarse mediante esponjas o por inyección, mientras que el 5-fluorouracilo (5-FU) puede inyectarse de forma intraoperatoria o en el posoperatorio temprano.

“En prácticamente todos los casos que realizo, los pacientes reciben mitomicina C”, afirma el Dr. Myers. “Habitualmente la administro mediante una inyección antes de iniciar la fase incisional de la cirugía, utilizando una aguja de calibre 30 en la conjuntiva. Generalmente, la mitomicina C se mezcla con lidocaína al 1 % sin conservadores. Utilizo una concentración de 0,4 mg/mL y la diluyo en proporción 1:1 o 2:1 con lidocaína al 1 %».

Por el contrario, la Dra. Simpson y el Dr. Tsai prefieren emplear mitomicina C mediante esponjas. La Dra. Simpson explica: “Utilizo habitualmente una concentración de 0,2 mg/mL, salvo en pacientes muy jóvenes o con pigmentación marcada, en quienes empleo 0,4 mg/mL. Impregno las esponjas y las coloco entre la conjuntiva y la esclerótica durante dos minutos. Además, inyecto una pequeña cantidad adicional de mitomicina C en una localización más posterior mediante un angiocatéter. El remanente de mitomicina tras impregnar las esponjas se inyecta posteriormente, antes de recolocar las esponjas durante dos minutos”.

El Dr. Tsai recomienda el uso de 5-FU en el postoperatorio en casos de encapsulación de la ampolla. “Si la ampolla se encapsula o presenta una cicatrización excesiva, recurro a inyecciones subconjuntivales de 5-FU en el posoperatorio”, señala. “Administro las inyecciones de forma semanal y limito su número a un máximo de tres a cinco aplicaciones, dado el potencial de toxicidad corneal del 5-FU. La inyección se realiza aproximadamente a 90 grados de la zona de la ampolla filtrante, y antes de cada nueva aplicación verifico la ausencia de toxicidad epitelial corneal”.

Tras la trabeculectomía, los cirujanos mantienen sus esquemas farmacológicos habituales para favorecer la cicatrización y reducir el riesgo de complicaciones.

“Después de la cirugía, indico la suspensión temporal de la medicación antiglaucomatosa y solicito a la farmacia la preparación de dexametasona sin conservadores”, explica la Dra. Simpson. “Durante las primeras semanas, utilizamos dexametasona sin conservadores de forma intensiva, aproximadamente cada dos horas, y posteriormente reintroducimos la medicación según sea necesario. Si la PIO se eleva en las primeras semanas, prefiero realizar una lisis de sutura antes de reiniciar el tratamiento médico. Solo mantengo la medicación cuando sé que el colgajo ha quedado completamente hermético y que la PIO será elevada hasta poder liberarlo; en esos casos, puede utilizarse de forma transitoria supresión del humor acuoso”.

Los cirujanos consultados esperan que estas perlas quirúrgicas sirvan de guía a los especialistas en glaucoma que se inician en la trabeculectomía y buscan familiarizarse con el procedimiento. En última instancia, este tratamiento tradicional sigue siendo una herramienta valiosa que, en el momento adecuado, puede marcar la diferencia. “Si desea mejorar en la trabeculectomía”, concluye la Dra. Simpson, “es fundamental revisar los propios videos quirúrgicos, intercambiar experiencias con colegas, aprender de sus técnicas y analizar de forma crítica los resultados para lograr una mejora continua”.

Los doctores Simpson, Tsai, Razeghinejad y Myers declaran no tener conflictos de interés financieros relevantes.

Referencias:

Beers, A. (n.d.). Filtering surgery at its finest. Review of Ophthalmology. https://www.reviewofophthalmology.com/article/filtering-surgery-at-its-finest

Jayaram RH, Maheshwari A, Sarrafpour S, et al. Trends for glaucoma surgeries in the United States from 2011 and 2021—a national study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2024;65:7:4641.

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Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 3 years of follow-up. Ophthalmology 2020;127:3:333-345.

Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 5 years of follow-up. Ophthalmology 2022;129:12:1344-1356.

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Agnifili L, Figus M, Porreca A, et al. A machine learning approach to predict the glaucoma filtration surgery outcome. Sci Rep 2023;13:18157.

Birla S, Varshney T, Singh A, et al. Machine learning-assisted prediction of trabeculectomy outcomes among patients of juvenile glaucoma by using 5-year follow-up data. Indian J Ophthalmol 2024;72:7:987-993.