¿Pueden los pacientes con glaucoma recibir lentes intraoculares premium?

Por Christine Yue,
editora asociada sénior

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La tecnología avanzada en lentes está ampliando el grupo de pacientes premium. A continuación, se ofrece orientación para los casos de glaucoma.

A la hora de considerar los lentes intraoculares premium para pacientes con glaucoma y sospechosos de padecerlo, la decisión suele depender de la gravedad de la enfermedad. Ciertas opciones premium pueden exacerbar los síntomas visuales preexistentes. Por ello, los oftalmólogos deben determinar la lente más adecuada en cada caso, sopesando tanto las preocupaciones visuales como las relacionadas con el glaucoma. Aquí, los expertos debaten las opciones de LIO que consideran en estos casos y cómo explican a los pacientes las limitaciones relacionadas con el glaucoma.

Factores clínicos

Al evaluar si un sospechoso o paciente de glaucoma es un candidato adecuado para un lente intraocular premium, los oftalmólogos deben considerar cuidadosamente una serie de factores clínicos que pueden afectar tanto a la seguridad como a la eficacia de la implantación del lente.

“Los factores principales que evalúo son la fase del glaucoma, el estado del campo visual y la trayectoria de la progresión de la enfermedad”, afirma Constance Okeke, doctora en Medicina, máster en Ciencias de la Ingeniería y Cirugía, de Virginia Eye Consultants en Norfolk, y profesora adjunta de Oftalmología en la Eastern Virginia Medical School. “Los pacientes con glaucoma leve o moderado bien controlado, sin pérdida del campo visual central y con buena sensibilidad al contraste pueden considerarse candidatos. También evalúo la salud de la superficie ocular, la anatomía de la pupila y si el paciente es candidato para una cirugía mínimamente invasiva de glaucoma (MIGS), ya que combinar la MIGS con la cirugía de cataratas puede reducir la presión intraocular, disminuir la carga de medicación y mejorar la superficie ocular, lo que mejora los resultados con lentes intraoculares de tecnología avanzada.

“En los casos de sospecha de glaucoma, evalúo el estado del nervio óptico, los resultados de la OCT y los factores de riesgo, como la edad, la presión intraocular y los antecedentes familiares”, continúa. “Aunque no utilizo habitualmente un sistema de puntuación específico, sí empleo un enfoque de evaluación de riesgos integral. Si no hay pérdida del campo visual y el riesgo de progresión es bajo, estoy más dispuesta a ofrecer lentes multifocales, trifocales o EDOF, especialmente cuando se combinan con un asesoramiento adecuado. La sensibilidad al contraste y las necesidades de conducción nocturna también forman parte de la conversación”.

Ciertas condiciones clínicas impiden el uso de LIO premium en pacientes con glaucoma. La Dra. Okeke afirma que considera las siguientes contraindicaciones absolutas:

• Glaucoma avanzado con pérdida significativa del campo central.
• PIO no controlada o alto riesgo de progresión.
• Carga farmacológica elevada sin control quirúrgico.
• Superficie ocular deficiente que no responde al tratamiento.
• Anomalías pupilares o zonulares que limitan la centración o el rendimiento de la lente.

Uno de los principales retos a la hora de considerar la implantación de LIO premium en pacientes con glaucoma es la falta de herramientas clínicas que permitan predecir de forma fiable qué personas sufrirán una progresión rápida o desarrollarán una enfermedad grave, explica la Dra. Shivani Kamat, profesora asociada de oftalmología y directora de la beca de investigación sobre glaucoma del Centro Médico UT Southwestern de Dallas. “Podemos saber si el glaucoma de un paciente está progresando”, afirma, “pero aún no disponemos de una forma consistente de identificar quiénes pueden acabar padeciendo una enfermedad más avanzada en el futuro”.

“Consideraría un lente premium en un caso de glaucoma sospechoso o en un paciente con hipertensión ocular, es decir, alguien que no tiene pérdida del campo visual, pero incluso en ese caso, tiendo a ser cautelosa”, continúa. “Ejerzo en un entorno académico y muchos de mis pacientes padecen enfermedades muy graves. He atendido a pacientes que buscaban una segunda opinión, que padecían una enfermedad moderada y a los que se les había implantado un lente multifocal, pero que tenían importantes problemas de sensibilidad al contraste. Por eso, tiendo a ser más cautelosa incluso con los casos leves o moderados.

Creo que si tuviéramos una forma fiable de predecir qué pacientes van a progresar rápidamente, me sentiría más cómoda recomendando lentes intraoculares premium a aquellos con una enfermedad leve”.

Investigaciones recientes han explorado el uso de la inteligencia artificial para predecir mejor la progresión del glaucoma, un avance que algún día podría ayudar a identificar de forma más fiable a los pacientes con progresión rápida. Varios estudios se muestran prometedores para su futura aplicación clínica, pero ahora se enfrentan a limitaciones clave, como las diferencias en los conjuntos de datos y las metodologías, y la falta de una definición estandarizada de la progresión.

Figura 2. El paciente de la figura 1 se sometió a una cirugía combinada de cataratas y MIGS con implantación de PanOptix y goniotomía Streamline. La agudeza visual postoperatoria mejoró a 20/20 en distancia e intermedia, y a J1+ en cerca. La PIO fue de 14 y 12 mmHg con un objetivo de 15 mmHg. La carga de gotas se redujo de tres medicamentos a uno. Foto: Constance Okeke, MD.

Figura 3. Un ejemplo de un mal candidato para un LIO multifocal. El ojo derecho de este paciente está bastante sano, mientras que el izquierdo presenta una enfermedad significativa. Aunque el ojo derecho está más sano y no presenta pérdida del campo visual, los expertos afirman que existe la preocupación de que acabe como el otro ojo y tenga problemas en el futuro. Fotos: Shivani Kamat, MD.

Opciones de lentes

Al considerar los LIO premium para pacientes con glaucoma o sospechosos de padecerlo, los oftalmólogos sopesan los posibles beneficios de las tecnologías avanzadas de lentes frente a los riesgos específicos asociados a la enfermedad.

Nikola Ragusa, MD, de Ophthalmic Consultant of New York en Astoria, explica que “si un paciente tiene una enfermedad leve con campos completos, o si se sospecha que tiene glaucoma o hipertensión ocular, la elección de la LIO varía mucho más que si el paciente tuviera una enfermedad de moderada a grave”.

Cuando los pacientes tienen pérdida del campo visual, su sensibilidad al brillo, al color y al contraste se ve disminuida, por lo que debemos tener cuidado con las lentes que seleccionamos y evitar darles una LIO que divida la luz.

“Para los pacientes con glaucoma moderado a grave, las lentes multifocales no suelen ser la mejor opción”, continúa. “Pueden reducir la sensibilidad al contraste y causar problemas de deslumbramiento o halos, especialmente si el paciente también tiene astigmatismo o problemas en la superficie ocular. Esto es especialmente problemático para los pacientes con glaucoma, que pueden tener ya una sensibilidad al contraste, un brillo y una percepción del color disminuidos debido al daño del nervio óptico.

“Tampoco consideraría los LIO acomodativos para estos pacientes”, afirma el Dr. Ragusa. “Por otro lado, los lentes tóricos son una buena opción, ya que ayudan a enfocar la luz de forma más eficaz en la retina; cualquier cosa que enfoque mejor la luz en la retina es beneficiosa para estos pacientes. También considero tecnologías más novedosas, como las lentes de profundidad de enfoque extendido”.

“A un paciente con sospecha de glaucoma o hipertensión ocular, le ofreceré todas las opciones, incluidas las lentes EDOF, ya que la sensibilidad al contraste se ve menos afectada con estas lentes”, afirma la Dra. Kamat. “Recomiendo un monofocal en casos de glaucoma moderado a grave. No pondría un multifocal en estos pacientes debido al impacto en la sensibilidad al contraste.

“Considero que la enfermedad leve es una zona un poco gris”, continúa. “Creo que requiere un consentimiento informado muy exhaustivo y un debate sobre los riesgos y beneficios asociados a los lentes. Esto es cierto en cualquier situación, pero especialmente si se está considerando un multifocal en alguien que padece una enfermedad conocida. Incluso en la enfermedad leve, no sabemos realmente quiénes son los pacientes con progresión rápida y quiénes tendrán una enfermedad moderada o grave a lo largo de su vida”.

La Dra. Okeke afirma que “se inclina claramente por los lentes de profundidad de enfoque ampliada, especialmente los diseños no difractivos como Vivity, que conservan la sensibilidad al contraste y ofrecen una buena visión intermedia y funcional de cerca. Estos lentes estiran y desplazan la luz en lugar de dividirla, lo que ayuda a minimizar las disfotopsias, un factor crítico en los pacientes con glaucoma, que a menudo ya tienen una sensibilidad al contraste reducida”. Suelen tolerarse mejor, incluso en casos de glaucoma moderado, siempre que los campos visuales sean estables y la PIO esté bien controlada.

Figura 4. Paciente con hipertensión ocular sin daño en el nervio óptico. Este paciente es candidato para una LIO multifocal. Fotos: Shivani Kamat, MD.

“En determinados pacientes, especialmente en los ávidos lectores o en aquellos que desean un mayor grado de independencia de las gafas en la visión de cerca, también ofrezco un enfoque de mini monovisión utilizando lentes intraoculares Eyhance”, continúa. “Esta lente tiene cualidades mejoradas de profundidad de enfoque, y normalmente apunto a plano en el ojo dominante y de -0,50 a -0,75 D en el ojo no dominante. La calidad del contraste con Eyhance es excelente, y esta estrategia proporciona un rango de visión más suave que a menudo reduce o elimina la necesidad de gafas de lectura. Eyhance en mini-monovisión puede ser una opción satisfactoria para pacientes con altas exigencias de lectura”.

“Si un paciente tiene un glaucoma pre perimétrico leve que se puede controlar fácilmente y los resultados de la córnea y la retina son buenos, los LIO trifocales de PanOptix también pueden ser una buena opción para un paciente con glaucoma leve” añade. “En última instancia, la selección de lentes es muy personalizada, pero yo prefiero los LIO que preservan el contraste y minimizan las alteraciones visuales, especialmente en una población con glaucoma, donde cada detalle de la visión funcional cuenta”.

La Dra. Okeke señala que “siempre que haya una buena visión central, cualquier paciente con glaucoma en cualquier estadio puede ser un buen candidato para la corrección del astigmatismo cuando se busca reducir la dependencia de las gafas para ver de lejos”.

Aunque muchos pacientes con glaucoma tienen opciones limitadas de LIO, la Dra. Kamat afirma que analiza todas las opciones de LIO con sus pacientes con glaucoma moderado a grave, aunque normalmente no recomienda lentes premium. “Con el tiempo, he aprendido que los pacientes merecen conocer todas sus opciones y siempre quiero que se sientan plenamente informados”, afirma. “En algunos casos, puedo ofrecer opciones como la monovisión, aunque la mayoría de los pacientes no eligen esa opción en mi consulta. Si están interesados, suelo hacerles probar primero con lentes de contacto, ya que he tenido casos en los que los pacientes no estaban contentos y necesitaban un cambio”.

Consideraciones clave para implantar lentes intraoculares premium en pacientes con glaucoma

A la hora de considerar lentes intraoculares premium para pacientes con glaucoma, es fundamental equilibrar la mejora de la visión con un cuidado minucioso de la salud ocular. Las siguientes directrices de Constance Okeke, doctora en Medicina y máster en Ciencias de la Educación, de Virginia Eye Consultants en Norfolk, describen lo que se debe y no se debe hacer para garantizar los mejores resultados.

Qué hacer

Evaluar minuciosamente los campos visuales y la salud del nervio óptico.

Establecer expectativas realistas con respecto a la independencia de las gafas.

Optimizar la superficie ocular antes de la operación (por ejemplo, tratar la MGD).

Considerar la posibilidad de combinarlo con MIGS para un mejor control de la PIO y menos gotas.

Qué no hacer

Implantar LIO multifocales en pacientes con pérdida del campo visual central, baja sensibilidad al contraste o glaucoma avanzado.

Olvidar evaluar los problemas anatómicos (por ejemplo, inestabilidad zonular, pupilas pequeñas).

Prometer resultados excesivos en pacientes con una progresión imprevisible de la enfermedad.

Establecer expectativas

Al discutir las opciones de lentes con los pacientes con glaucoma, los expertos afirman que es fundamental establecer expectativas realistas sobre las limitaciones y los posibles resultados de los lentes disponibles, dada la naturaleza de la enfermedad glaucomatosa. “Es especialmente importante explicar todo por adelantado a los pacientes con glaucoma, incluso más que en los casos típicos de cataratas”, afirma el Dr. Ragusa. “Necesitan conocer la gravedad de su glaucoma, cómo afecta a su visión y el objetivo de la cirugía. Asegurarse de que las expectativas del paciente se ajustan a lo que intentamos conseguir es clave para obtener un resultado satisfactorio”.

Explicar visualmente a los pacientes el estado de su enfermedad puede ayudar a debatir las opciones de lentes. El Dr. Okeke utiliza informes del campo visual e imágenes OCT para hacerlo. “Insisto en que la pérdida del campo visual no se puede corregir con ninguna LIO y que los lentes premium mejoran la calidad de la visión, no la salud del nervio óptico. A los pacientes sospechosos les explico la posibilidad de progresión y la necesidad de un seguimiento continuo, al tiempo que les ofrezco opciones de lentes más flexibles con la precaución adecuada”.

Dependiendo de la gravedad del glaucoma, hay un límite en cuanto a la mejora de la visión del paciente. “Algunos de mis pacientes con glaucoma grave han notado sus defectos relacionados con el glaucoma con mayor claridad después de la cirugía de cataratas, lo que puede resultar desconcertante y molesto para el paciente, por lo que siempre hablo de ello con antelación”, señala el Dr. Kamat. “Hago hincapié en que haremos todo lo posible por mejorar su visión, pero nunca prometo una visión 20/20, especialmente en los casos graves. Me aseguro de establecer expectativas realistas, porque creo que una comunicación clara desde el principio hace que el período posoperatorio sea mucho más llevadero”.

Contratiempos posoperatorios

Una preocupación común para los pacientes con glaucoma después de la cirugía de cataratas es el desarrollo de trastornos visuales, que pueden ser más pronunciados dependiendo del tipo de lente implantado.

“Las molestias visuales pueden incluir deslumbramiento o halos, especialmente con lentes multifocales, aunque mucho menos con lentes intraoculares EDOF”, afirma el Dr. Okeke.

El tratamiento de los pacientes con glaucoma después de la operación también requiere prestar mucha atención a las posibles complicaciones que pueden surgir con mayor frecuencia en esta población. “Algunos pacientes tienden a ser más sensibles a los esteroides posoperatorios y requieren una vigilancia más estrecha”, afirma el Dr. Ragusa. “Las fluctuaciones de presión pueden ser más impredecibles, especialmente cuando se combina la cirugía de ángulo con lentes premium. Recientemente tuve un paciente que tenía la presión bien controlada a 8 mmHg sin gotas durante dos meses, pero volvió con una presión de 40, aparentemente de la noche a la mañana. Es posible que se haya desarrollado tejido cicatricial debido a la cirugía de ángulo. Ahora tenemos que controlar su presión de nuevo con medicamentos tópicos. Estos pacientes simplemente necesitan un seguimiento más sensible y frecuente”.

“Según mi experiencia, combinar ATIOL con procedimientos MIGS ayuda a mitigar los picos de presión al reducir la PIO y la dependencia de medicamentos que pueden exacerbar la enfermedad de la superficie ocular, lo que a su vez mejora la comodidad visual y los resultados”, afirma el Dr. Okeke.

El Dr. Ragusa añade que “los pacientes con pseudoexfoliación, que es común en mi población de pacientes con glaucoma, pueden experimentar una subluxación del cristalino con el tiempo, lo que puede afectar gravemente a la visión, incluso si el cristalino solo está ligeramente descentrado. Esta es otra razón por la que, para la mayoría de estos pacientes, los lentes monofocales o tóricos suelen ser la mejor opción”.

Mirando hacia el futuro

A medida que la tecnología y la investigación continúan avanzando, los pacientes con glaucoma pueden tener acceso a una selección más amplia de opciones de lentes premium. La investigación en curso bajo la iniciativa AGE (Advocates for Glaucoma Education) del Dr. Okeke, cuyo objetivo es crear conciencia sobre el glaucoma y promover la detección y el tratamiento tempranos, está evaluando los resultados visuales y de la PIO en pacientes con glaucoma sometidos a implantes de ATIOL, tanto con cómo sin MIGS simultáneo.

“Los primeros datos muestran que los lentes EDOF, en particular los diseños no difractivos, ofrecen resultados visuales favorables con menos disfotopsias y conservan mejor el contraste que las opciones multifocales”, afirma el Dr. Okeke. “A medida que recopilemos más datos a largo plazo, especialmente en pacientes con glaucoma moderado, es posible que veamos una mayor aceptación y unas directrices más refinadas para el uso de ATIOL en esta población”.

El Dr. Ragusa y el Dr. Kamat no tienen declaraciones financieras relacionadas. El Dr. Okeke declara relaciones financieras con Glaukos, New World Medical, Sight Sciences, Alcon, Bausch + Lomb, Allergan/AbbVie y Nova Eye Medical.

Review of Ophthalmology. (s. f.). Can glaucoma patients get premium IOLs? https://www.reviewofophthalmology.com/article/can-glaucoma-patients-get-premium-iols