Una revisión a los avances en el manejo de la miopía

La miopía es un trastorno refractivo cada vez más frecuente que, en última instancia, puede conducir a la pérdida de la visión. Se estima que el 28,3% de la población mundial es miope y el 4% de la población mundial tiene una miopía alta (mayor que -5 D).

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Barry N. Wasserman, MD, Tara Franz, OD, y Nidhi Rana, MS, OD, FAAO

Filadelfia

El Dr. Wasserman es instructor clínico de oftalmología pediátrica y estrabismo en Wills Eye Hospital y profesor asociado clínico en el Hospital de la Universidad Thomas Jefferson de Filadelfia.

Los Doctores. Franz y Rana practican en el departamento de Oftalmología Pediátrica en el Wills Eye Hospital.

Ninguno de los autores tiene un interés financiero en los productos mencionados en el artículo.

Tanto los investigadores como los médicos están trabajando juntos para ayudar a detener la marea creciente de la miopía en todo el mundo.

La miopía es un trastorno refractivo cada vez más frecuente que, en última instancia, puede conducir a la pérdida de la visión. Se estima que el 28,3% de la población mundial es miope y el 4% de la población mundial tiene una miopía alta (mayor que -5 D). Este porcentaje es aún mayor entre la población de Asia oriental.1 La miopía alta puede provocar discapacidad visual y pérdida de la visión por glaucoma, cataratas, desprendimiento de retina y neovascularización coroidal.2 Es probable que esta carga para la salud pública aumente con el tiempo, con un estudio que proyecta que la prevalencia de la miopía aumentará a 49.8% para 2050 y la miopía alta aumentará a 9.8%.1

Durante la última década, se ha investigado mucho sobre la desaceleración de la progresión de la miopía, y ahora hay varias opciones de tratamiento eficaces. Esta revisión permitirá destacar las últimas opciones de tratamiento disponibles.

Progreso de la miopía

La miopía a menudo progresa como resultado del alargamiento axial. La fisiopatología propuesta, implica algún nivel de desenfoque que activa una cascada química de neurotransmisores que indican que el ojo se alarga. Específicamente, los rayos de luz periférica se enfocan detrás de la retina, creando un error de refracción periférica hiperópica (desenfoque hiperópico).3-6 Como resultado, algunos tratamientos ópticos de miopía están diseñados para estimular el desenfoque miópico. Se cree que otros tratamientos discutidos, la luz del sol al aire libre y la atropina, actúan directamente sobre la cascada neuroquímica.7,8

 Corrección con gafas

Las gafas, utilizando diversos diseños, han sido estudiadas para inhibir la progresión de la miopía. En los ensayos de evaluación de control de la miopía, COMET y COMET 2, los protocolos se basaron en la teoría de que la progresión de la miopía podía controlarse mediante un esfuerzo de acomodación relajante. Sin embargo, estos estudios mostraron que las lentes de adición progresiva no eran clínicamente eficaces para frenar la progresión. 9,10

Un estudio reciente de Hong Kong mostró cierto éxito con un diseño de gafas diferente. Una lente para gafas llamada Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) está diseñada para inducir un desenfoque miópico. Esta lente tiene una zona central de 9 mm para la visualización a distancia, con múltiples segmentos de +3.5-D de desenfoque que rodean la zona central. El diseño se basa en la teoría de crear un desenfoque periférico (es decir, desenfoque miope) para inhibir la progresión miópica en lugar de relajar el sistema acomodativo. Aunque este estudio se realizó únicamente en niños chinos, los resultados de un ensayo aleatorizado de dos años fueron prometedores: la progresión de la miopía axial se redujo en 0,55 ±0,09 D.11

La generalización de este estudio es limitada debido a su muestra homogénea de pacientes, y se necesitan más estudios para determinar la verdadera capacidad de la lente para limitar la progresión de la miopía entre las poblaciones étnicas. Dado que los padres tienden a comprender los beneficios de los anteojos y los niños miopes ya los usan, es posible que una lente para gafas para el control de la miopía tenga menos resistencia que otras formas de tratamiento.

Luz solar al aire libre

Se ha demostrado que el tiempo que se pasa al aire libre tiene un efecto modesto en la reducción de la progresión de la miopía. Un estudio en una población china demostró que un aumento de 40 minutos/día de tiempo al aire libre durante la escuela, fue suficiente para tener un efecto: la incidencia acumulada de miopía fue del 39,5% en el grupo de control frente a sólo el 30,4% en el grupo de intervención después de tres años. En los niños que ya tenían miopía, sin embargo, el cambio en el equivalente esférico refractivo fue de sólo 0,17 D entre grupos, sin diferencia en la longitud axial.12 Un estudio separado de un año, realizado en Taiwán, mostró un efecto modesto (una reducción de 0,12 D) con 11 horas por semana de aumento del tiempo al aire libre. Este estudio también demostró control de la miopía, incluso en un entorno de menor intensidad de luz. 13

Aunque la incorporación de la luz solar al aire libre es rentable y fácil de entender para los padres, la implementación ha sido un desafío. En los estudios, aunque los padres fueron instruidos para aumentar el tiempo al aire libre en el hogar, el cumplimiento fue deficiente. Además, el efecto del control de la miopía fue modesto en el estudio de tres años.

Estos estudios también tienen una generalización limitada debido a su población de pacientes. Se requieren más estudios para determinar la reducción a largo plazo en la progresión de la miopía en diferentes poblaciones étnicas. Es por estas razones que aumentar el tiempo al aire libre para los niños sería más eficaz como un complemento, en lugar de una opción primaria de tratamiento.

Atropina en dosis bajas

El tratamiento con atropina en dosis bajas se ha convertido en una opción de tratamiento más popular, siguiendo los resultados de los estudios de “La atropina para el tratamiento de la miopía”, ATOM 1 y ATOM 2. En estos estudios, los investigadores utilizaron dosis de atropina que eran lo suficientemente bajas como para evitar la fotofobia y la visión borrosa de cerca, pero también podían controlar la progresión de la miopía con el tiempo. Específicamente, ATOM 2 demostró que la concentración de 0.01% era más efectiva para el control de la miopía después de cinco años, cuando se toma en consideración el efecto posterior al cese del tratamiento y el perfil de efectos secundarios (progresión SE de -1.38 ± 0.98 D; progresión de la longitud axial de 0.75 ± 0,48 mm).8

Sin embargo, en el último año, el estudio LAMP (Atropina de baja concentración para la progresión de la miopía) demostró que una concentración más alta de atropina podría tener un efecto más profundo que las concentraciones más bajas. Después de dos años, se encontró que los niños tratados con atropina al 0,05% tenían menos progresión de la miopía y menos alargamiento axial en comparación con el 0,01% (progresión de refracción equivalente esférica de -0,55 ± 0,86 D frente a -1,12 ± 0,85 D y progresión de la longitud axial de 0,39 ± 0,35 mm frente a 0,59 ± 0,38 mm) .14 Sin embargo, el estudio LAMP aún está en curso y se desconocen los efectos de la interrupción del tratamiento.

Una de las principales ventajas de la atropina es que es eficaz y fácil de implementar para los padres de niños pequeños. Además, los estudios han demostrado que estas dosis relativamente bajas tienen efectos secundarios mínimos. Sin embargo, los datos a largo plazo en lo que respecta a la toxicidad a las estructuras oculares no está disponible todavía. Además, el precio de la droga puede ser una barrera para algunos pacientes: el suministro para un mes de una dosis baja de atropina debe combinarse y puede costar hasta US$ 50 por frasco si no lo cubre el seguro (para un total de US$ 600 por año). Una mayor disponibilidad en formas no compuestas, que sería posible con algunos cambios de la industria farmacéutica, o una mejor cobertura de seguro para estos medicamentos, podría disminuir la barrera de costo de la terapia para las familias.

Lentes de contacto 

Los investigadores y los médicos han estado explorando maneras en que las lentes de contacto puedan ayudar a suprimir una desviación del ojo hacia la miopía.

Ortoqueratología. Hasta hace muy poco, las lentes de contacto de ortoqueratología fueron las únicas lentes utilizadas habitualmente para el control de la miopía. Estas lentes rígidas se usan durante la noche y se retiran por la mañana. Mientras el paciente duerme, la lente aplana la córnea central mediante la compresión de las células epiteliales (Ver Figura 1). Este cambio de forma de la córnea reduce temporalmente el error refractivo miópico, lo cual permite al paciente ver claramente durante el día sin las lentes. Esto puede ser una ventaja para los pacientes en los deportes, especialmente para los deportes acuáticos. A medida que la córnea central se aplana, la córnea periférica media se engrosa simultáneamente, lo cual crea un desenfoque miópico periférico. Se cree que este desenfoque miópico inhibe el alargamiento axial, inhibiendo así la progresión miópica en general.

Una revisión reciente de la literatura encontró que las lentes de ortoqueratología redujeron el alargamiento axial en un 50% durante un período de dos años (un cambio de 0,30 mm en el grupo de tratamiento frente a 0,60 mm en un grupo de control) .15 En estos estudios, no hubo datos suficientes sobre un período de suspensión. Por lo tanto, los autores del estudio no pudieron determinar si hubo un efecto rebote (como sucedió con algunas dosis de atropina) después de la interrupción del tratamiento.

Hay varias preocupaciones que deben abordarse con los tratamientos de ortoqueratología. Un inconveniente es que estas lentes no están cubiertas por el seguro. El proceso inicial de ajuste de la ortoqueratología y los lentes de contacto generalmente oscilan entre US$ 1,000 y US$ 2,000, pero pueden llegar a los US$ 4,000. Además, este es un tratamiento especializado, por lo cual, el paciente debe buscar un proveedor de atención oftalmológica que esté especialmente capacitado para adaptar estas lentes.

Existen otras restricciones que pueden resultar prohibitivas para este tipo de tratamiento: las lentillas deben usarse durante ocho horas para una corrección completa, y solo corregirán hasta 6 D de miopía, debido a los límites de compresión de las células epiteliales. Además, si bien los eventos adversos son raros debido a la alta permeabilidad al oxígeno de las lentes, la queratitis microbiana puede ocurrir cuando hay una higiene deficiente y un cumplimiento deficiente.15 Esto puede ser una barrera considerable para los niños, en quienes la queratitis ulcerosa podría conducir a la pérdida permanente de la visión.

  • Lente MiSight. CooperVision está en el proceso de lanzamiento de la primera lente de contacto de uso diario aprobado por la FDA para el control de la miopía, llamada MiSight. El diseño de enfoque dual de esta lente de contacto crea un desenfoque miópico para inhibir la progresión de la miopía (consultar la Figura 2 para obtener detalles del diseño).

El ensayo clínico de tres años de la compañía mostró una reducción en la progresión de la miopía de 0,73 D y una reducción de la longitud axial de 0,32 mm, a los tres años, en comparación con el grupo de control. En marcado contraste con las lentes de ortoqueratología, que son duras y se usan mientras se duerme, esta lente es una lente desechable diaria, hecha de un material similar al de la lente de contacto Proclear 1-Day. No se presentaron eventos adversos graves (p. Ej., queratitis microbiana) durante el estudio de tres años, y el tiempo de uso promedio de la lente fue de 13 horas por día.16 Si bien este es el primer ensayo clínico aleatorizado realizado con esta lente, ha habido resultados similares para otros diseños de lentes de contacto de enfoque dual.17

El ensayo clínico MiSight está en curso y continuará durante siete años. Al final del estudio, los autores esperan poder evaluar el control de la miopía a largo plazo y el perfil de seguridad de la lente, así como cualquier efecto de rebote después de la interrupción del tratamiento. Este estudio también incluyó un grupo demográfico más heterogéneo para comprender mejor el control de la miopía en diferentes etnias.

Existen barreras para este tratamiento similares a las de la ortoqueratología. Para poder adaptar la lente MiSight, el profesional debe estar certificado a través de un programa de capacitación (lanzado a principios de 2020). Las lentes solo están disponibles para los profesionales que hayan completado el proceso de certificación. El proceso de ajuste de la lente es similar al de la ortoqueratología: hay un cobro por el ajuste, los lentes y cualquier cuidado de seguimiento requerido. Por desgracia, las lentes no están cubiertas por el seguro y el costo es similar al de las lentes de ortoqueratología.

En conclusión, múltiples opciones de tratamiento están actualmente disponibles para retardar la progresión de la miopía en pacientes pediátricos. Las gafas y las lentes de contacto de desenfoque óptico, la ortoqueratología y la atropina en dosis bajas muestran resultados similares en la reducción de la progresión de la miopía y una reducción del alargamiento axial. El practicante debe decidir sobre las opciónes más adecuadas para cada paciente.

Hubo menos reducción de la miopía con la exposición a la luz solar al aire libre. Por lo tanto, puede ser apropiado alentar la exposición adicional a la luz solar al aire libre en pacientes que aún son emétropes, o como terapia complementaria a una de las otras opciones.

La atropina en dosis bajas puede ser un tratamiento preferible en pacientes jóvenes, ya que los padres pueden dudar en comenzar a usar lentes de contacto a una edad precoz. Sin embargo, los efectos adversos son poco frecuentes con las lentes de contacto en niños, y la nueva opción de lentes desechables diarias puede facilitar a los niños y a los padres, mantener una higiene adecuada. En el futuro, una opción de lentes para gafas puede estar disponible y puede ser más aceptada que las lentes de contacto, si se introduce el diseño de enfoque dual.

Todas estas opciones de tratamiento para la progresión de la miopía actualmente conllevan cierta carga financiera para la familia, por lo que la educación y la discusión con los padres son cruciales en el momento de seleccionar el plan de tratamiento adecuado para el paciente.

Referencias

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Figura 1. El patrón de fluoresceína visto con una lente de ortoqueratología demostrando el diseño geométrico inverso. La parte central de la lente aplana la córnea, lo cual causa que la fluoresceína empuje sobre el área semi-periférica en donde la córnea se espesa.

Figura 2. El diseño de la lentilla de contacto MiSight. Las zonas de corrección miópica se muestran en morado claro, mientras que las zonas de desenfoque (usando más potencia) se muestran en morado oscuro. Los rayos de luz que pasan a través de la zona central de corrección terminan en la fóvea, permitiendo una visión clara a la distancia, mientras que los rayos que pasan a través de las zonas periféricas de tratamiento, terminan frente a la retina, creando un desenfoque miópico.

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