¿En qué se diferencia el glaucoma pediátrico del adulto?

Al hablar de glaucoma, la mayoría de la gente piensa en la enfermedad silenciosa y progresiva que puede deteriorar la visión y que afecta al 10 % de las personas mayores de 70 años. Pero el glaucoma también afecta a 1 de cada 5000 niños.

El glaucoma pediátrico es muy diferente del glaucoma en adultos. La elasticidad de los tejidos en pacientes jóvenes y esta elevación de presión intraocular en este periodo vital, produce una serie de efectos en ojos jóvenes que no se ven en ojos de personas de más edad. Esto conlleva cambios de estructura de por vida y produce una patología mucho más compleja que la que se ve en adultos. Mientras que en los adultos el sistema de drenaje del humor acuoso comienza a fallar tras años de funcionamiento, en los pacientes pediátricos el drenaje es defectuoso desde el inicio, por lo que los síntomas son más marcados y los tratamientos más agresivos desde etapas tempranas.

Presentación

En adultos, el glaucoma causa daño al nervio óptico; en niños, el daño se causa en prácticamente todas las estructuras del ojo. Los ojos jóvenes, sobre todo antes de los 3 años de edad, son muy elásticos así que una elevación de la presión intraocular causará daño estructural a todos los niveles. El ojo crece a mayor velocidad de lo que está preparado.

La expansión de los tejidos se manifiesta de las siguientes formas.  En la córnea se producen roturas en la membrana de Descemet, conocidas como estrías de Haab, y también opacidades corneales. Esto causa lagrimeo excesivo, sensibilidad a la luz y blefarospasmo, típica triada de síntomas de glaucoma congénito. Además, el diámetro corneal y la longitud axial pueden aumentar significativamente, dando lugar al conocido ojo buftálmico. (Figura 1) El diámetro corneal de un recién nacido es de 9.5 a 10 mm. Un diámetro corneal de más de 10 mm en un recién nacido o más de 12 mm en un menor de 1 año de edad es sospechoso de glaucoma.

Figura1. El incremento de presión intraocular en ojos pediátricos puede producir una expansión de los tejidos intraoculares (a), con estrías de Haab (b) y excavación del nervio óptico.

También se observa adelgazamiento escleral, alargamiento de la longitud axial y miopía. El alargamiento de las zónulas puede producir su rotura y la consiguiente pérdida de soporte del cristalino, dando lugar a ectopia lentis. El iris puede presentar hipoplasia y adelgazamiento de tejido. A nivel del nervio óptico, se evidencia un aumento de la excavación que, a diferencia de lo observado en adultos, puede ser reversible tras la reducción de la presión intraocular, debido a la mayor flexibilidad de la lámina cribosa en la infancia.

Además, a diferencia de los adultos, en los niños el ojo y el sistema visual está desarrollándose y tienen riesgo de ambliopía, que es la forma más frecuente de mala visión en niños.

Los signos y síntomas varían dependiendo de la edad del niño y la magnitud y agudeza de elevación de la presión intraocular. El glaucoma suele ser silente en adultos (ladrón silente de visión), pero en niños muy a menudo es notado por los padres y familiares.

Diagnóstico

Examinar a un niño en consulta puede ser mucho más difícil que examinar a un adulto y eso puede complicar el diagnóstico. La medición de presión intraocular puede estar artificialmente elevada si el niño está llorando o aguantando su respiración.

A menudo un examen bajo anestesia es necesario para medir con precisión la presión ocular y el tamaño del ojo, debido a la dificultad de evaluar a niños pequeños despiertos en consulta, pero los agentes anestésicos suelen disminuir la presión intraocular (a excepción de la ketamina, que la eleva).

Respecto a pruebas complementarias en consulta, los niños pueden ser capaces de hacer campos visuales a partir de los 7-8 años de edad. Las pruebas de diagnóstico deben ser adaptadas para niños y en ocasiones pueden hacerse tomografía de coherencia óptica, fotos de fondo de ojo o incluso ecografía ocular en consulta.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento del glaucoma en niños no es únicamente reducir la presión intraocular, sino asegurar que todas las estructuras oculares se mantengan en condiciones óptimas para prevenir la ambliopía y el deterioro del desarrollo visual. Esto incluye la reducción de la presión intraocular para proteger el nervio óptico y evitar la expansión del globo ocular, la corrección de los errores refractivos y, cuando es necesario, el tratamiento de cataratas asociadas.

Además, cuando tratamos glaucoma pediátrico, no tratamos solo al niño, sino que la patología también afecta psicológicamente a la familia, incluyendo a los padres y hermanos.

La condición cambia con el paso del tiempo, siendo mucho más compleja que el glaucoma en adultos. La personalización del tratamiento es fundamental en estos casos, ya que el abordaje difiere de forma significativa entre un bebé de un mes de vida, un niño de cuatro años y un adolescente. A medida que el paciente crece, deben considerarse la pubertad y los cambios en la fisiología ocular. Además, en determinadas etapas pueden presentarse dificultades psicológicas y problemas de adherencia al tratamiento y al seguimiento clínico.

En adultos el tratamiento inicial del glaucoma suele ser medicaciones o láser, terapia que se escala, si no es suficiente se procede con cirugía. Pero en niños, el tratamiento inicial suele ser cirugía y las medicaciones se usan de puente hasta llegar a cirugía.

Es muy importante recordar que el uso de ciertas medicaciones difiere en niños. Por ejemplo, la brimonidina está absolutamente contraindicada en niños pequeños por ser un depresor del sistema nervioso central. Igualmente, cuando se inicie un betabloqueante en niños, se recomienda empezar con dosis de 0.25% en vez de 0.5%, para evaluar efectos y tolerancia, ya que a menudo esta dosis menor puede ser efectiva y suficiente en pacientes pediátricos.

A diferencia del adulto, el glaucoma pediátrico suele requerir cirugía como tratamiento primario en lugar de fármacos, y conlleva un mayor riesgo de ambliopía si no se diagnostica tempranamente. El tratamiento de primera línea en glaucoma pediátrico es la cirugía angular.

En los adultos, el objetivo es preservar la visión funcional durante el resto de la vida. En los niños, en cambio, se busca favorecer el desarrollo visual y maximizar el potencial visual. Cuando los pacientes con glaucoma pediátrico alcanzan la edad adulta, pueden presentar características particulares, como mayor longitud axial, miopía, adelgazamiento escleral, aumento del riesgo de desprendimiento de retina, opacidades corneales asociadas a deslumbramiento y cataratas que requieren procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad.

Conclusión

El glaucoma en la población pediátrica es mucho más complejo que en el adulto y puede afectar a múltiples estructuras del ojo en desarrollo. Dado que se trata de pacientes jóvenes con varias décadas de vida por delante, en muchos casos se requieren múltiples intervenciones y una monitorización periódica para evitar la progresión de la enfermedad.

Además, en los niños no solo debe abordarse el control de la presión intraocular, sino también la ambliopía, las opacidades corneales y la ametropía. La reducción de la presión intraocular representa solo una parte del manejo integral del glaucoma pediátrico. Un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden detener la progresión de la enfermedad y permitir que muchos niños se desarrollen como adultos visualmente independientes.